新規入会申込

入会受付は先着順となっております。
すでに定員に達している場合、「キャンセル待ち」にさせていただく場合がございますので、予めご了承ください。

    必須教室名

    必須学年

    必須生徒氏名（漢字）

    必須生徒氏名（カナ）

    任意生徒氏名（英語）

    例）koko→coco、koki→kohkiなど

    必須生年月日

    年 月 日

    必須性別

    必須入会希望日

    必須ホームクラス（預かり保育）の利用状況

    必須英語を始めようと思ったきっかけ

    ご契約者様の情報（保護者様）

    必須保護者氏名

    必須郵便番号

    必須都道府県

    必須市区町村等

    任意マンションなど

    必須電話番号

    必須緊急連絡先（電話番号）

    ※緊急時、上記電話番号に繋がらない場合のみご連絡させていただきます

    必須緊急連絡先名称（関係）

    必須メールアドレス

    ※makimura@cyberdream.comからのメールが受信できるよう、ドメイン指定受信の設定をお願い致します

    任意その他連絡事項

    会員規則を確認し、同意しました。

    別途、外国人講師より口座振替に必要な書類「預金口座振替依頼書」をお渡しいたしますので、ご記入・ご捺印の上、講師へお渡しください。

    【ご注意】
    万が一、お申し込みから3営業日が経過しても、担当から確認の連絡がない場合は、システムに問題がある可能性がございますので、大変恐縮ですが再度お申し込みをお願いいたします。